唐山市中医医院 “9·28”触电事故调查报告

唐山市中医医院

“9·28”触电事故调查报告

2021年9月28日15时15分许，唐山金晟废旧物资回收有限公司在唐山市中医医院锅炉房内施工作业时发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故责任单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的防范和整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，9月29日，经唐山市人民政府同意，成立了由市应急管理局、市公安局、市卫健委和市总工会等有关单位人员参加的“唐山市中医医院‘9·28’触电事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.唐山金晟废旧物资回收有限公司（以下简称唐山金晟回收公司）。成立于2016年12月16日，企业类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人史俊新，统一社会信用代码91130221MA082FLW1K，注册资本伍佰万元整，位于唐山市丰润区常庄乡常一村西。企业经营范围：生成性废旧金属回收、民用废旧物资（国家法律法规、行政许可控制项目除外）回收；有色金属材料（不含稀贵金属）、黑色金属材料、建筑材料（不含石灰）、汽车配件、通讯器材、电脑批发零售。现有员工3人。

2.滦县杨柳庄镇建丰安装装饰工程处（以下简称滦县建丰工程处）。成立于2011年01月12日，类型为个体工商户，经营者王秀国，统一社会信用代码92130223MA0B6YQR9W，位于滦县杨柳庄村。经营范围：销售锅炉及辅机、锅炉配件、劳保用品、五金电料、建筑装饰材料、水暖器材、消防器材、生物质燃料等。现有员工6人。

3.唐山市中医医院。始建于1972年，为事业单位法人，法定代表人为陆庆革，统一社会信用代码12130200402248420N，开办资金4323.43万元，住所位于唐山市路北区康庄道6号。医院业务范围：医疗和护理、医学教学、医学研究、卫生医疗人员培训、卫生技术人员继续教育、保健与健康教育。医院拥有东、西两个院区，东院区占地面积约18.51亩，西院区占地面积46亩，总建筑面积4万平方米（东院区2.4万平方米，西院区1.6万平方米）；医院编制床位900张，开放床位995张，下设党政综合办、医务处、保卫处等27个职能科室，设有62个临床医技业务科室。现有职工1191人，其中具有专业技术职称人员1023人，正高职称107 人，副高职称185 人，中级职称370人。

（二）工程概况及合同签订情况

1.锅炉拆解工程

按照唐山市生态环境局路北区分局《关于开展锅炉整治提升专项行动的通知》要求，2021年7月7日，唐山市中医医院党委会研究决定，停用生物质燃料锅炉，现有锅炉进行拆除、报废，原址建热力站。8月2日，填报《行政事业单位资产处置审批表》。8月26日，河北中惠资产评估有限公司对锅炉进行了评估，资产评估值5万元。9月1日，该项目报唐山市财政局国有资产管理机构审批备案，并在河北产权交易市场网络平台公开向社会报价。9月16日，唐山市中医医院报废锅炉转让项目由唐山金晟废旧物资回收有限公司竞标成功。9月22日，双方签订“安全拆除协议”、“资产转让合同”。

2.采暖改造工程

2021年6月4日，唐山市中医医院党委会研究决定，对医院热力地下管网实施改造。6月29日，医院委托唐山明正建设工程招标代理咨询有限公司在“采购与招标网”进行公开招标。7月8日，滦县杨柳庄镇建丰安装装饰工程处中标，合同总价578614元。7月30日，双方签订了安全管理协议。8月1日进场施工。

（三）现场勘验情况

1.事故发生地点位于唐山市中医医院锅炉房内，紧邻锅炉房南门。锅炉房内部横宽13米、纵深12米，锅炉房南门为推拉门，门洞宽2米、高2.5米、深0.4米，入口地面坡度10%，坡长1.2米。

2.与事故相关的设备设施主要有装载机、动力配电柜、无齿锯及事故相关废钢板。

（1）装载机系滦县建丰工程处临时租用，按天结账，品牌为中科鸿远，产品型号HY936，产品编号21MM0402，料斗宽1.84米，两侧筋板底部突出，筋板厚4毫米。                                                                   

（2）动力配电柜紧贴锅炉房南墙门口东侧设置，距离锅炉房南门东边缘0.4米，无齿锯电源线接线于配电柜内“供料风机”断路器处，电源线为三相四线制，相线与6A断路器有效连接，PE线未与配电柜内接地排连接。                               

（3）无齿锯为移动式普通无齿锯，系滦县建丰工程处所有，位于动力配电柜北侧，距配电柜距离为1.2米，电源线及开关经过改造，电源线长度为25米，杂乱盘放在无齿锯与配电柜之间，电源线护套存在5处破损，其中2处缠有绝缘胶带，2处无任何防护措施且内部导线绝缘外皮无破损，1处无任何防护措施且内部导线绝缘外皮破损，1根相线明显外露，外露部位位于电源线22.8米处（自无齿锯端计算），破损处有明显碾压痕迹，端口宽度处约为4毫米，开关为6A断路器。                                               

（4）废钢板为报废锅炉拆卸下来的废料，放置于锅炉房南门正北向3米处，废钢板自身尺寸长0.92米、宽0.7米、厚0.01米，废钢板附着一条角钢，角钢尺寸高1.65米、宽为0.06*0.06米。

事故现场平面图

二、事故发生经过

2021年9月28日14时30分左右，唐山金晟回收公司驻唐山市中医医院报废锅炉拆解现场负责人代洪亮到达中医院锅炉房，随后代洪亮提前联系好的负责废旧钢材（锅炉肢解残片）装运的祁晓东和唐瑞中驾车来到作业现场。代洪亮与祁晓东等人约定装满一车废旧钢材并运输到指定地点后支付800元钱，车辆由祁晓东等人自备。因为当天需装运的废旧钢材比较重，仅凭人力装车比较困难，恰巧此时负责唐山市中医医院采暖改造工程的滦县建丰工程处租用的一台装载机已经完成当天的工作任务，在现场休息，于是代洪亮与滦县建丰工程处现场带班班长王秀清商议，想使用装载机辅助装车，并负担一定的装载机租车费用，王秀清表示同意。开始作业后，装载机司机将铲斗伸入锅炉房内（车身在锅炉房外），并将铲斗放置于地面之上，由祁晓东和唐瑞中将废旧钢材搬运到铲斗上，再由装载机将废旧钢材倒运到运输车上。15时10分许，装载机在装卸完几斗废旧钢材后，再次将铲斗伸进锅炉房内，并放置于地面，此时铲斗的右侧筋板底部突出位置压在了位于锅炉房动力配电柜北侧1.2米位置的一台无齿锯的电源线上（通电状态），造成无齿锯电源线绝缘外皮被碾压破损相线外露，装载机车体带电。15时15分许，祁晓东和唐瑞中在向铲斗中搬运第四块钢板时，钢板触碰到装载机铲斗，祁晓东瞬间被电击并晕倒，唐瑞中则轻微触电后撒手，未受伤。

三、事故救援过程

事故发生后，代洪亮立即采取断电措施，并迅速前往唐山市中医医院急诊科喊人。唐山市中医医院急诊科医生在接到求救后，立即赶往事故现场将祁晓东送往抢救室进行抢救。17时45分左右，祁晓东抢救无效死亡。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

装载机铲斗将通电状态下的无齿锯电源线碾压，导致电源线绝缘防护破损导线外露，装载机车体带电。作业人员在向铲斗中搬运废旧钢板时，钢板与装载机铲斗接触，造成作业人员触电受伤。

（二）间接原因

1.唐山金晟回收公司

（1）岗前安全检查不到位。从业人员上岗前未对岗位进行安全检查，未发现锅炉房内无齿锯处于带电状态。

（2）作业现场安全管理不到位。与滦县建丰工程处在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的情况下，双方未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（3）安全生产主体责任不落实。未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、安全生产检查等制度；未配备专职或者兼职安全生产管理人员。

2.滦县建丰工程处

（1）作业现场隐患排查不到位。作业现场临时用电未向业主单位申请，未经审批；无齿锯使用完毕后，未及时切断电源；无齿锯电源线拖地使用未采取防止机械损伤的措施。

（2）作业现场安全管理不到位。与唐山金晟回收公司在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的情况下，双方未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（3）安全生产主体责任不落实。未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、安全生产检查等制度；未对临时招募人员依法进行安全教育培训；未配备专职或者兼职安全生产管理人员；主要负责人未接受有关安全生产的教育和培训，不具备相应的安全生产知识和能力。

3.唐山市中医医院

（1）对承包单位安全生产条件审查不严。未发现唐山金晟回收公司、滦县建丰工程处安全生产主体责任不落实，不具备安全生产条件的问题。

（2）对承包单位安全生产工作协调管理不到位。对作业现场安全检查不到位，未及时发现承包单位私接电源、设备使用完毕后未及时断电、无齿锯电源线拖地使用无防护等安全隐患。

（3）对承包单位安全教育培训不到位。未协同承包单位对外来施工人员进行专门安全教育培训。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议单位内部处理的人员。（4人）

1.代洪亮，男，唐山金晟回收公司项目部现场负责人，负责项目现场管理工作。未对岗位进行安全检查，未发现无齿锯处于带电状态，对事故发生负有责任，建议由唐山金晟回收公司给予其8000元的经济处罚。

2.王秀清，男，滦县建丰工程处项目部带班班长，负责施工现场全面工作。履行安全管理职责不到位，作业现场安全管理不到位，未及时发现作业现场的安全隐患，对事故发生负有责任，建议由滦县建丰工程处给予其8000元的经济处罚。

3.巴怡斌，男，中共党员，唐山市中医医院总务处处长，负责外委施工项目安全管理工作。对承包单位安全生产条件审查不严，对施工现场安全生产工作协调管理不到位，对外来人员安全教育培训不到位，对事故发生负有责任，建议依据医院内部管理规定给予其8000元的经济处罚，并给予政务警告处分报唐山市卫健委备案。

4.李华，男，中共党员，唐山市中医医院副院长，分管总务处。对施工现场安全生产工作协调管理不到位，对外来人员安全教育培训不到位，对事故发生负有责任，建议依据医院内部管理规定给予其5000元的经济处罚，并写出深刻的书面检查报唐山市卫健委备案。

（二）建议给予行政处罚人员（2人）

5.史俊新，男，中共党员，唐山金晟回收公司法定代表人，负责公司全面工作。违反《安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）项的规定，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时发现消除安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由唐山市应急管理局给予史俊新上一年年收入40%的罚款，即人民币0.9368万元的罚款。

6.陆庆革，男，中共党员，唐山市中医医院院长，负责医院全面工作。违反《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对承包单位施工现场安全检查不到位，未能及时发现消除安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由唐山市应急管理局给予陆庆革上一年年收入40%的罚款，即人民币3.375万元的罚款。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

1.唐山金晟回收公司违反《河北省安全生产条例》第二十条第三款、《安全生产法》第二十四条第二款、第四十八条的规定，安全生产主体责任落实不到位，岗前安全检查不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由唐山市

应急管理局给予唐山金晟回收公司40万元的罚款。

2.滦县建丰工程处违反《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-2014）第9.2.4和9.2.6、《安全生产法》第二十四条第二款、第二十七条第一款、第二十八条第一款、第四十八条的规定，安全生产主体责任落实不到位，作业现场隐患排查不到位、安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由唐山市应急管理局给予滦县建丰工程处40万元的罚款。

3.唐山市中医医院违反《河北省安全生产条例》第二十四条第（五）项、《安全生产法》第四十九条的规定，对承包单位的安全生产条件审查不严、对承包单位安全生产工作协调管理不到位、对承包单位外来人员安全教育培训不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由唐山市应急管理局给予唐山市中医医院40万元的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）各事故相关单位要深刻汲取此次事故的沉痛教训，牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，从维护人民生命财产安全的高度，充分认识加强企业安全生产工作的极端重要性，强力推动企业主体责任落实，扎实做好风险辨识管控和隐患排查治理双重预防控制工作机制，建立健全全员安全生产责任制，明确所有层级、各类岗位从业人员的安全生产责任，切实把压力传导到基层，工作落实到一线，切实加强外委施工单位及有限空间作业管理，盯紧重点部位、重点岗位、重点时段，彻底消除监管盲区，堵塞管理漏洞，有效防范各类事故。

（二）唐山金晟回收公司和滦县建丰工程处要全面落实企业安全生产主体责任。一要建章立制。要建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，建立安全生产检查、风险辨识管控、隐患排查治理和安全生产教育培训考核管理制度。二要完善机构。要按照《安全生产法》及相关法律法规和规范要求，设置安全生产管理机构或者配备专职、兼职安全管理人员，必要时可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。三要加大保障。要加大企业安全生产资金投入，不断改善安全生产条件，为员工配齐配足劳动防护用品及必备的应急装备和器材，确保一旦发生事故或险情企业能够及时有效应对、科学处置。四要加强教育。确保员工熟知本岗位的安全操作技能，具备本岗位危险因素的判断识别能力和应急处理能力。特别是对临时聘用人员，要加强安全生产规章制度、安全操作规程、岗位操作技能、应急处置措施等必备安全生产知识的专题培训，坚决做到学习培训不合格，不得上岗作业。五要突出管理。企业主要负责人及各职能部门要各司其职、各负其责，按照“五落实五到位”的要求，切实履行安全职责。建立完善隐患排查体制机制，健全预警应急体系，深入排查和有效化解各类安全生产风险，全面加强企业安全管理各项工作，提高安全生产保障水平。

（三）唐山市中医医院要进一步加强外委施工单位的安全管理。按照《安全生产法》和省、市有关要求，严把外委施工单位资格准入关，加大对外委施工单位安全生产管理机构、规章制度和操作规程、工程技术人员、主要设备设施、安全教育培训和负责人、安全管理人员、特种作业人员持证上岗等情况的审查，确保外委施工单位具备相应的安全生产条件和施工资质、检维修资质，作业人员具备与所从事的工作相适应的安全资格。要加强对承包和承租单位安全生产工作的统一协调、管理，加强监督检查，发现问题隐患，及时督促整改。特别是同一区域内有多家单位同时作业或存在交叉作业等情况的，必须指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

唐山市中医医院

“9·28”触电事故调查组

2021年11月3日