唐山方舟实业有限公司 “9·13”机械伤害事故调查报告

唐山方舟实业有限公司

“9·13”机械伤害事故调查报告

2021年9月13日7时30分，唐山方舟实业有限公司在国投曹妃甸港口有限公司续建码头T12塔BM8皮带运输机尾部进行清理浮煤作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故责任单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的防范和整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，9月15日，唐山市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市海航局、市总工会参加的“唐山方舟实业有限公司‘9·13’机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.唐山方舟实业有限公司（以下简称方舟公司），成立于2002年12月4日，企业类型为有限责任公司，法定代表人孟凡帝，统一社会信用代码91130224745414611M，注册资本壹亿贰仟万元人民币，位于滦南县南堡镇咀东，安全生产许可证编号（冀）JZ安许证字〔2007〕003372,有效期自2020年12月25日至2021年12月31日，许可范围：建筑施工，具有劳务资质。企业经营范围：普通货车整车道路运输服务、劳务派遣、港口货物装卸服务、船舶、机械配件销售、在港区内为船舶提供码头设施服务、提供货物仓储服务。公司设生产采购部、安保部、发规合约部、财务部和综合管理部等，现有员工860余人，其中专职安全管理人员22人。

2.国投曹妃甸港口有限公司(以下简称国投曹妃甸公司)，成立于2005年6月，企业类型为其他有限责任公司，法定代表人何坚雄，统一社会信用代码91130230774449901N，注册资本33.2亿元，位于唐山市曹妃甸工业区，港口经营许可证编号（冀唐）港经证（2004），公司经营范围：港口拖轮服务；为船舶提供码头设施；在港区内提供货物装卸及仓储服务；港口工程开发项目的投资建设；物业管理及服务（凭资质经营）；装卸及辅助作业服务；机械电气设备运行保障服务等。公司目前下设生产业务部、装船部、卸车部、安质部、设备部、物资部、信息中心、工程部、计划经营部、财务部、人力资源部、党群工作部、综合部等13个部门，在册职工547人，其中专职安全管理人员13名。

（二）合同签订情况

2020年12月29日，国投曹妃甸公司与方舟公司签订《2021年度辅助装卸服务项目承揽合同协议书》，承揽合同内容包括：现场清理和设备保洁、流动机械、煤炭采样、库场管理、测温除杂、库房看管、自燃煤灭火以及热煤降温处理、冻煤清理、污水处理等工作，合同总价款2504.548万元。同时双方签订了《安健环管理协议》，就双方在安全管理方面的权利、责任、义务进行了明确。

方舟公司专门设立了驻国投曹妃甸港口有限公司项目部（以下简称方舟项目部），项目部共计377人，项目部经理为张明辉，项目部下设装船队、卸车队、业务队，安全员3人，其中装船队下设一期码头班组、二期码头班组、单数塔班组、BQ线班组和T12塔-T18塔等五个班组，共计92人。发生事故的班组系装船队T12塔-T18塔清煤班。

（三）相关设备设施及清煤作业操作规程情况

1.T12塔基本情况

T12塔（又称T12转接机房）为框架式钢结构机房，长宽高为19.6米×18.6米×18.8米。T12塔分三层，每层之间均有步梯连接。顶层层高7.1米，设有BJ5-1、BJ6-1、BJ7-1、BJ8-1四个转接漏斗，各漏斗中心间距为4米；中间层高4.7米，设有四套电动翻板系统，将顶层漏斗下来的煤炭向底层BM皮带进行分流;底层层高7米，设有BM5、BM6、BM7、BM8四条皮带机，每条皮带机中心间距为4米，皮带机架间净宽约1米。皮带爬坡角度为4.3°。

2.BM皮带机基本情况

BM5-BM8皮带机均于2012年8月投入使用，主要技术参数如下：额定运输能力6500吨/小时，皮带宽度2米，运行速度4.8米/秒，水平长度1247.812米，提升高度18.62米。皮带机将煤炭运送到续建码头，装船外运。

3.清煤作业操作规程

方舟公司制定的《沿线、驱动站清煤作业操作规程》规定：沿线清煤作业要在皮带机停止作业后进行；作业前与皮带机巡视工联系，办理作业签字手续，采取断电、闭锁急停、挂作业牌等安全防护措施，作业人员保管好钥匙，作业时要求巡视工现场监护；作业中，作业人员要小心谨慎、互相配合、相互监护；作业结束后，通知巡视工摘下作业牌，急停复位，如巡视工不在场情况时，作业人员也要按照此项规定操作。

（四）国投曹妃甸公司对项目安全管理情况。

1.承包商安全管理制度总体情况。国投曹妃甸公司制定了《国投曹妃甸港口有限公司承包商安全管理年活动实施方案》（国投曹妃甸〔2018〕40号），对承包商提出了“强化监管力度，强化责任落实，实现安全生产”的总目标，建立了《承包商安全管理全过程条件确认表》；制定了《国投曹妃甸港口有限公司“承包商安全管理深化年”活动实施方案》（国投曹妃甸〔2019〕36号），对承包商提出了“九个深化”的工作要求；完善了《承包商安健环管理办法》（国投曹妃甸〔2019〕78号），对承包商进港控制、在港控制和作业过程控制提出了安健环管理措施；开展了2020年承包商安全管理攻坚年活动，深入分析承包商作业人员习惯性违章行为，制定了专项整改措施；制定了《外来人员安全管理办法》（国投曹妃甸〔2021〕48号），对外来作业、学习参观及检查指导等人员安全管理提出了要求。

2.安全监督检查情况。国投曹妃甸公司制定了《国投曹妃甸港口有限公司安健环监督检查管理办法》（国投曹妃甸〔2019〕88号），建立了定期检查、日常安全检查、专项检查、季节性检查、节假日前检查、安健环区域代表检查、其他检查等七种安全检查方式；每月组织方舟公司安全生产管理人员参加部门安全环保工作会议，对维修、清煤等工作提出有关安全要求，在每日生产调度会上对涉及的各场所、各部位的清煤作业工作进行安全提示。今年以来，国投曹妃甸公司对方舟公司开展安全检查18次，共查出36项安全问题（其中查出清煤作业问题15项，其他问题21项），对查出的安全问题，均按照相关规定整改到位。

3.安全教育培训情况。今年1月至8月份，国投曹妃甸公司按照《国投曹妃甸港口有限公司2021年度安健环教育培训工作实施方案》（国投曹妃甸港 【2021】25号），协同承包单位对新入职的外来作业人员379人进行了专门安全教育培训，按照一人一档的要求，建立了安全教育培训档案，如实记录培训时间、内容、考核结果，从业人员经考试合格后上岗作业。今年6月，国投曹妃甸公司制定了《承包商新入职员工申请表》和《承包商新入职人员安全明白书》，加强对外来作业人员的安全教育培训。

4.双控机制开展情况。国投曹妃甸公司开展了安全风险辨识与分级管控工作。从“设备设施、作业环境、作业人员、安全管理”等4个方面，采用MES风险评价方法对取料机和皮带机危险源逐项进行评价，形成危险源辨识与风险评价一览表。其中重大风险1个，较大风险11个，一般风险30个，低风险428个。已识别出“皮带机运转过程中，在运转的皮带附近清煤，可能造成机械伤害”的风险，并要求严禁在皮带机运转过程中清煤。

（五）事故现场勘验情况。

事故发生后，事故调查组对事故发生现场进行了勘验：

事故发生地点勘验情况。事故发生在T12塔一层BM8

皮带机尾部。T12塔塔身设置了“注意安全、当心触电、当心火灾、当心落物、当心机械伤人、当心爆炸、当心滑跌、禁止烟火、禁止酒后上岗、禁止钻跨皮带、必须佩戴安全帽、必须穿防护鞋”等显著的安全警示标识（图1）。T12塔入口处设置了“禁止钻跨皮带”标识（图2）。T12塔内自北向南依次布置BM5至BM8四条皮带机，皮带机自西向东运输煤炭，皮带机尾改向滚筒位于T12塔西墙外（图3）。

图1                       图2

图3

2.事故发生现场勘验情况。死者右臂挤夹在BM8皮带机尾部回程皮带与调偏托辊之间，头部朝南。调偏托辊西侧约3.65米处为皮带机尾改向滚筒，东侧约0.57米处有一组回程托辊，调偏托辊支架距地面高度约0.45米，回程托辊支架距地面高度约0.5米，在调偏托辊支架与回程托辊支架之间侧面焊有一斜钢结构。死者位置发生在调偏托辊与回程托辊之间的区域内。在回程托辊支架东侧约0.7米有一顶安全帽，该帽子完好无损，帽带系扣在一起，帽子旁边有一把锹横放在地上（图4）。在事故发生位置东南侧约3米处有一个工具架（紧靠T12塔南墙，存放着清煤工具）

图4

二、事故发生经过

2021年9月13日6时50分左右，方舟公司项目部T12塔-T18塔班班长张立秋召开班前会，安排张卫海、张立新、石俊峰、马春山、刘永宏等五人去T12塔清煤作业，张卫海和石俊峰负责T12塔BM5皮带机清煤工作，马春山负责BM6，张立新负责BM7，刘永宏负责BM8。7时10分左右，张卫海等5人到达T12塔，当时BM5、BM7皮带机处于停运状态，BM6、BM8正在运行中。张卫海等五人未与巡视工办理开工作业签字手续，便到工具架（位于BM8皮带机尾改向滚筒东南侧六、七米的地方，紧靠T12塔南墙）处取锹、扫帚、耙子等工具，然后按照分工开始清煤作业。7时30分左右，清煤工张立新清理完BM7皮带机尾滚筒的浮煤后，到工具架取耙子的时候，发现清煤工刘永宏被卷在BM8皮带机尾部下方的调偏托辊和回程皮带之间。

三、事故救援过程

事故发生后，现场作业人员立即拉下皮带急停开关，并向方舟公司项目部进行报告，同时，国投曹妃甸公司中控室发现BM8皮带机突然停运后，通知巡视工查看现场情况。巡视工到达现场后，立即将事故情况向中控室进行了报告。方舟公司和国投曹妃甸公司接到报告后，立即组织人力对受伤人员进行救援，并及时拨打120急救电话。8时55分，120救护车到达事故现场立即对刘永宏进行抢救，9时01分，刘永宏经抢救无效死亡。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

清煤工刘永宏违反安全操作规程，在未通知巡视工采取闭锁皮带急停等安全措施的情况下，擅自进入正在运行的皮带机尾部下方清煤作业，致其右胳膊被卷进调偏托辊和回程皮带之间，造成死亡。

（二）间接原因

1.方舟公司安全管理不到位。督促、检查安全生产不到位，未尽到安全管理职责，落实安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程不到位。

2.方舟公司安全检查不到位。对作业现场安全生产状况检查不到位，隐患排查和治理工作不细致，未及时发现并制止违章作业行为。

(三)事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员（1人）

1.刘永宏，男，方舟公司驻国投曹妃甸港项目部清煤工，清煤作业时违反安全操作规程，擅自进入正在运行的皮带机尾下方清理浮煤，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员（5人）

2.孟凡帝，男，方舟公司董事长，负责公司全面工作。违反《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时发现消除安全事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由唐山市应急管理局给予孟凡帝上一年年收入40%的罚款，即人民币5.6832万元的罚款。

3.桑正丰，男，中共党员，方舟公司副总经理，分管项目部第一责任人。违反《安全生产法》第五条和《副总经理安全生

产责任制（FZSY）006号》第一条和第五条的规定，督促、检查项目部安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十六条和《唐山市安全生产行政处罚自由裁量标准（2021年版）综合类五》第六项事故处罚第1种情形的规定，建议由唐山市应急管理局给予桑正丰上一年年收入20%的罚款，即人民币1.98104万元的罚款。

4.张明辉，男，中共党员，方舟公司驻国投曹妃甸公司项目部经理，负责项目部全面工作。违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，检查项目部安全生产工作不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未尽到安全管理职责，对事故发

生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十六条和《唐山市安全生产行政处罚自由裁量标准（2021年版）综合类五》第六项事故处罚第1种情形的规定，建议由唐山市应急管理局给予张明辉上一年年收入20%的罚款，即人民币1.42195万元的罚款。

4. 吴长忠，男，方舟公司项目部装船队队长，负责装船队全面工作。违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，督促、检查装船队安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十六

条和《唐山市安全生产行政处罚自由裁量标准（2021年版）综合类五》第六项事故处罚第1种情形的规定，建议由唐山市应急管理局给予吴长忠上一年年收入20%的罚款，即人民币1.19156万元的罚款。

5. 张朝晖，男，方舟公司项目部安全员，负责项目部的安全管理、监督工作。违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，督促、检查项目部安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第

九十六条和《唐山市安全生产行政处罚自由裁量标准（2021年版）综合五》第六项事故处罚第1种情形的规定，建议由唐山市应急管理局给予张朝晖上一年年收入20%罚款，即人民币1.15178万元的罚款。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

方舟公司违反《安全生产法》第四十四条第一款的规定，督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，致使从业人员对工作岗位存在的危险性认识不足，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第

（一）项的规定，建议由唐山市应急管理局给予方舟公司40万元的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）方舟公司要迅速开展事故警示教育活动。在全公司范围内开展事故警示教育，将此次事故发生经过、原因、责任追究等情况向全公司职工进行宣贯，要引以为戒、警钟长鸣、举一反三，牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，从维护人民生命财产安全的高度，充分认识加强企业安全生产工作的极端重要性，强力推动企业安全生产主体责任落实，坚决消除管理盲区，堵塞管理漏洞，提高管理水平，有效防范各类生产安全事故。

（二）方舟公司要进一步落实企业安全生产主体责任。一是加强安全教育培训。要进一步完善安全生产教育培训方案，加强对新入职人员的安全教育培训，搞好“传帮带”。定期组织全员岗位知识培训，使职工熟练掌握安全生产规章制度和安全操作规程，具备对本岗位各类安全风险和隐患的判断识别能力，最大限度地减少因为无知、冒险、误操作、违章、衔接失调等引发的各类安全事故，坚决做到教育培训不合格，不得上岗作业。二是加强双控机制建设。加强安全风险辨识管控与隐患排查治理工作，对各部位、场所、设备、人员等方面进行全面的安全风险辨识，制定有效的管控措施，并建立风险辨识管控台账，要认真按照台账开展隐患排查。对发现的问题和隐患按照“五落实”进行整改，通过双控建设，达到控制风险，消减危害，防范事故的目的。三是建立完善应急预案做好应急演练。要进一步完善应急预案，定期组织开展应急演练，各部门、班组、岗位要常态化开展全员应急处置演练，提高职工处置突发事件的能力。要对应急演练情况进行总结评估，分析问题，及时修订完善应急预案。四加强对从业人员的安全管理。严格招录程序，从源头把好审查关，对不具备从业能力的人，坚决不予招录。在日常作业活动中，要密切关注从业人员的身体、精神、行为等情况，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员因行为异常导致事故发生。五是加大责任追究力度。要建立职工惩戒制度，加大对“违章指挥、违章操作、违反劳动纪律”的惩戒力度，特别对因违章作业导致安全生产事故的责任者，严格按照事故处理“四不放过”的原则，从严从重处理。

（三）国投曹妃甸公司要进一步加强外委施工单位的安全管理。一是严把外委施工单位资格准入关。按照《安全生产法》和省、市有关要求，加大对外委施工单位相关资质及工程技术人员配备情况，安全生产责任制、规章制度和操作规程的建立完善情况，主要负责人、安全管理人员、特种作业人员持证上岗等情况的审查，确保外委施工单位具备相应的安全生产条件和施工资质，作业人员要具备与所从事的工作相适应的安全资格。二是必须与外委施工单位签订专门的《安全生产管理协议》，明确约定安全投入保障、安全设施和施工条件、隐患排查与治理、安全教育与培训、事故应急救援和报告、安全检查与考评和违约责任等相关内容。三是加强对外委施工单位安全生产工作的统一协调、管理，建立作业现场安全检查制度和考核奖惩制度，明确定期检查周期、检查内容、检查部门等事项，要定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，建立安全检查和整改台账，对存在的问题要加大考核惩戒力度，严防事故发生。

唐山方舟实业有限公司

“9·13”机械伤害事故调查组

2021年10月25日