迁安中化煤化工有限责任公司 “3·4”车辆伤害事故调查报告

2021年3月4日22时20分左右，迁安中化煤化工有限责任公司备煤车间甲班卸车二组进行卸煤作业时，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失93.614万元。

事故发生后，迁安市委、市政府高度重视，市委、市政府主要领导和分管领导分别就此次事故调查提出要求，要求依法依规严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁安市人民政府批准，3月5日，成立了由迁安市应急管理局、迁安市公安局和迁安市总工会等单位人员参加的迁安中化煤化工有限责任公司“3·4”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）迁安中化煤化工有限责任公司（以下简称中化煤化工公司）基本情况

中化煤化工公司坐落于迁安市木厂口镇，成立于2003年6月30日，公司注册资本9.924亿元，统一社会信用代码91130283752420382P，法定代表人、董事长张玉国，总经理王奇。公司股东为北京首钢股份有限公司、开滦能源化工股份有限公司和迁安市政府，分别占股49.82%、49.82%和0.36%。厂区占地面积102.1万平方米，公司固定资产31.3亿元，年产值60多亿元。主要产品有冶金焦、焦丁、焦末除尘灰、粗苯、焦油、硫铵、煤气等。拥有6座55孔JN60-82型焦炉，焦炉煤气发生量为158000立方米／小时，设计年产焦炭330万吨；年产焦油15万吨、粗苯4.3万吨、硫氨3.7万吨。生产工艺采用先进的干法熄焦技术，3座140t/h干熄焦，2台15MW和1台20MW抽汽式汽轮发电机组。

公司下设办公室、安保部、生产技术部、党群工作部、人力资源部、供应部、销售部、设备部、计财部9个科室及炼焦车间、备煤车间、检修车间、干熄车间、化工车间、化验车间6个车间。现有员工1313名，安全管理人员有27名。

（二）备煤车间基本情况

备煤车间职工总人数325人，其中管理人员13人，全部为白班。倒班生产班组有甲乙丙丁4个，为四班三运转。事故发生当天当班班组为甲班卸车二组，上班时间为3月4日16时至24时。人员分别是：1.组长：邓立双；2.列检工：王杰林、刘明亮；3.翻车机主控工：边超；4.翻车机工：张方亮、刘冬颖；5.皮带工：杨礼、国炳立（劳务工）。卸车二组当天工作任务是翻卸27节载煤列车运来的煤，翻卸完对空车进行外观及车底的检查。

（三）备煤车间卸车作业流程

备煤车间共有11条列车轨道，10道、11道为甲班卸车二组的工作区域，其中11道为重车（载煤列车）道，10道为空车道。运煤火车进入中化煤化工公司11道铁轨前，信号楼通知中化煤化工公司3期主控室，3期主控室再通知备煤车间翻车机主控工和持对讲机的列检工，11道铁轨准备进重车。重车对好、停稳以后，持对讲机的列检工与翻车机主控工、中化煤化工公司1期主控室核对车号与煤种。核对完毕后，两名列检工在重车线对车皮进行外观检查、掐管、放风。上述工作完成后，持对讲机的列检工通知翻车机主控工重车已对好，检车完毕。翻车机主控工按持对讲机的列检工指令开始或停止翻卸作业。两名列检工中其中一名列检工负责监督10道空车线清理车底煤情况，另一名持对讲机列检工在空车线负责检车、接风管，直到翻完的空车全部移到10道空车线。具备外排空条件时，持对讲机的列检工通知3期主控室，3期主控室再通知信号楼拉空车。

（四）事故相关车辆基本情况

事故发生的10号线轨道呈南北走向，南侧静止车皮34节，车皮型号：C70E，每节车皮长13米、宽2.89米、高3.2米，车皮钩头下沿距离轨道地面0.7米；北侧移动车皮19节，车皮型号：C64K，每节车皮长12.5米、宽2.8米、高3.14米，车皮钩头下沿距离轨道高度为0.84米。推车机推动车皮最大位移速度为0.7米/秒(2.52公里/小时）。

二、事故现场勘验情况

事故发生后，事故调查组对事故发生现场进行了勘验：

1.事故发生地为备煤车间2#翻车机区域10道空车线的铁轨中间，在10道小煤场南门以北25米位置，西侧的防风抑尘网标尺为255米。

2.南侧静止车皮中最北端车皮与北侧移动车皮中最南端车皮之间间距为5.5米，北侧移动车皮中最南端车皮上端有被撬动的痕迹。两钩头间未见血迹。

3.事故发生地10道铁轨东西两侧设置了安全警戒线保护现场，两侧的警戒线范围分别是：长10.10米，宽5.64米。安全帽、手套脱落到铁轨东侧，对讲机脱落在轨道内，安全帽完好无损。

4.事故发生地未设置“禁止跨越”等安全警示标识。

  三、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月4日15时58分，备煤车间甲班卸车二组全体人员到达工作岗位。16时05分，卸车二组班组长邓立双组织召开班前会，安排部署当班工作任务，交代安全注意事项，并要求与丁班做好交接。16时10分，班前会结束，班组长邓立双、翻车机主控工边超、翻车机提钩工张方亮、翻车机提钩工刘冬颖、列检工王杰林、列检工刘明亮、皮带巡检工杨礼、皮带清扫工国炳立各自到达工作岗位开始作业。21时40分，王杰林在列检工小屋接到主控室拉空车通知，当时刘明亮在屋外，紧邻列检工小屋窗户。接完电话以后，王杰林拿对讲机去10道空车线255米处等待调车员拉空车，刘明亮在10道空车线北头80米处负责检查清车底人员工作情况。22时15分左右，翻车机主控工边超在用推车机推第18节皮到一半位置时，王杰林用对讲机喊翻车机主控工边超：“再推一节车，10道就没位置了”。接到王杰林指令后，翻车机主控工边超推第19节车皮，王杰林违规进入10道空车线轨道中心位置，被挤在南边静止34节车皮最北端车皮和由北向南推出19节车皮最南端车皮钩头之间。

（二）事故救援情况

22时20分左右，铲车司机宋景新在对卸车时散落的煤进行清理时，发现王杰林被挤在10道空车线南边静止34节车皮最北端车皮和由北向南推出19节车皮最南端车皮钩头之间，面向北（19节车来向），成站立姿势，胸部受伤。宋景新立即打电话通知备煤车间甲班卸车二组组长邓立双，邓立双立即由列检小屋跑步赶往现场，并在途中通知翻车机主控工停止推车。到达现场后，邓立双让宋景新拨打了“120”急救电话，同时让他用铲车将北侧空车皮向北推开，将伤者王杰林救出放置在10道轨道东侧平地上。22时40分左右，“120”急救人员到达现场，将王杰林送至迁安市中医院进行抢救。3月5日4时左右，王杰林经抢救无效死亡。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

中化煤化工公司备煤车间甲班卸车二组列检工王杰林违反《迁安中化煤化工有限责任公司备煤车间岗位安全规程》之列检岗位安全规程第5条，进入火车运行危险区域，被缓慢移动的火车挤压受伤致死，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.中化煤化工公司安全管理不到位。安全管理人员违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定，未严格履行安全生产管理职责，未能及时发现并制止作业人员违反操作规程的行为。现场单人单岗作业，无监护人员履行安全监护职责。作业衔接不畅，作业人员之间安全确认不到位。

2.中化煤化工公司“双控”机制建设存在薄弱环节。一是风险辨识不全面，未辨识出备煤车间运煤卸煤工作区域存在安全风险；二是隐患排查治理不到位。现场未设置安全警示标识，致使安全风险和隐患长期存在；三是实施方案只明确岗位，未明确责任人。

3.中化煤化工公司安全教育培训不到位。安全管理人员违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项的规定，未认真履行安全生产教育和培训职责，致使作业人员安全意识淡薄，自我防范意识差，对违章作业的危险性认识不足，违规进入火车运行危险区域。

4.中化煤化工公司安全生产投入不足。主要负责人违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（四）项的规定，未能保证安全生产投入的有效实施。10道火车线上未设置紧急制动装置，导致长期存在安全隐患；同时，两名列检工只有一名列检工配备对讲机，导致遇有紧急情况时不能及时有效沟通，不能做到联保互保。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起因企业安全管理不到位、作业人员违规作业而引发的一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员（1人）

王杰林，男，中化煤化工公司备煤车间甲班卸车二组列检工，

负责备煤车间甲班卸车二组煤运列检工作。违规进入火车运行危险区域，致本人受伤死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在

事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议公司内部处理的相关责任人员（9人）

1.王进刚，男，中共党员，中化煤化工公司副总经理，负责公司安全管理工作。对公司安保部管理和教育培训工作监督管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由中化煤化工公司给予其政务警告处分，并按照企业内部管理规定给予其20000元的经济处罚。

2.李诚，男，中共党员，中化煤化工公司安保部部长，负责公司安保部全面工作。对公司安全管理和教育培训监督管理不到位，对事故发生负有监管责任，建议由中化煤化工公司给予其政务警告处分，并按照企业内部管理规定给予其15000元的经济处罚。

3.裴英永，男，中化煤化工公司安保部副部长，负责安保部所属职责事项的组织实施。对公司安全管理、隐患排查和教育培训不到位，对事故发生负有监管责任，建议由中化煤化工公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚。

4.曹贵杰，男，中共党员，中化煤化工公司备煤车间主任，负责备煤车间全面工作。对备煤车间安全管理、隐患排查不到位，

对事故发生负有领导责任，建议由中化煤化工公司按照企业内部

管理规定给予其10000元的经济处罚。

5.梁向飞，男，中共党员，中化煤化工公司备煤车间生产副主任，负责备煤车间生产和安全管理工作。对备煤车间安全管理、隐患排查和教育培训不到位，对事故发生负有领导责任，建议由中化煤化工公司按照企业内部管理规定给予其8000元的经济处罚。

6.张永浩，男，中化煤化工公司备煤车间安全员，负责备煤车间作业现场的安全检查、隐患排查、检查作业现场人员违章违纪。对备煤车间甲班安全检查和隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由中化煤化工公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。

7.刘春旭，男，中化煤化工公司备煤车间甲班作业长，负责甲班作业现场的安全检查、隐患排查、检查作业现场人员违章违纪。对备煤车间甲班安全检查和隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由中化煤化工公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。

8.王长海，男，中共党员，中化煤化工公司安保部专业安全员，负责炼焦车间和干熄车间的所有安全生产的检查、监督、考核工作。3月1日接替刘智负责备煤车间所有安全生产的检查、监督、考核工作。对备煤车间安全检查和隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由中化煤化工公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。

9.邓立双，男，中化煤化工公司备煤车间甲班卸车二组组长，负责甲班卸车二组全面工作。对班组人员当班运行情况监督检查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由中化煤化工公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。

（三）建议给予行政处罚的责任人员（2人）

1.王奇，男，中共党员，中化煤化工公司总经理，负责公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第三项、第五项、第四项的规定，对公司的安全管理、教育培训和隐患排查不到位，未能保证安全生产投入的有效实施，对事故发生负有领导责任，建议按照干部管理权限给予党内警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由迁安市应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款即人民币8.5万元罚款的行政处罚。

2.张玉国，男，中共党员，中化煤化工公司董事长兼党委书记，负责公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第三项、第五项、第四项的规定，对公司的安全管理、教育培训和隐患排查不到位，未能保证安全生产投入的有效实施，对事故发生负有领导责任，建议按照干部管理权限给予党内警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由迁安市应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款即人民币8万元罚款的行政处罚。

（四）对事故责任单位的行政处罚建议

中化煤化工公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十

五条、第四十一条、第二十条的规定，对作业人员安全生产和教育培训不到位，未督促从业人员严格执行安全操作规程，未能保证安全生产投入的有效实施，且此次事故发生在全国两会期间，影响较大。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由迁安市应急管理局给予中化煤化工公司45万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）加强安全管理，压实企业安全生产主体责任。

1.对中化煤化工公司的安全管理上，北京首钢股份有限公司和开滦能源化工股份有限公司要相互配合，密切沟通，认真履行各自职责，禁止推诿扯皮。要建立健全各项安全生产规章制度，强化危险区域作业和交叉作业过程的安全监管，及时督促职工按照安全生产规章制度开展作业，杜绝违章作业行为。要加强安全作业过程的安全监督，保证各生产环节、各生产要素和各生产时段均有安全管理人员在岗，严防夜班及节假日期间出现安全监管的真空地带。要着重落实领导值班带班制度，做好值班期间的安全管控，确保通讯联络畅通。

2.中化煤化工公司要加强班组建设，强化以岗位为核心的安全生产管理。要建立班组不脱产安全员，并明确其职责。要建立实施班组内部安全互联互保、管理人员风险审核、作业现场操作前风险确认制度。

（二）深入扎实推进“双控”机制建设工作。

中化煤化工公司要深刻汲取事故教训，举一反三，立即在全公司范围内开展专项排查和隐患排查，全面排查并及时消除各类事故隐患。要严格按照《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》的要求进一步建立完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，有效辨识、管控安全风险，强化隐患排查治理。并根据风险等级，按照五定原则落实风险辨识及管控和隐患治理；主要负责人每3个月、安全管理部门每10天、车间每周、班组每天组织一次安全生产隐患排查，坚决防止类似事故再次发生。

（三）加强安全教育培训，坚决杜绝“三违”行为。

中化煤化工公司要切实加强职工安全教育培训，要进一步完善安全生产教育培训方案，每月组织岗位知识考核，考核不达标严禁上岗作业。使职工熟知安全作业“应知应会”，熟练掌握安全生产规章制度和安全操作规程，具备对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，深知“三违”行为的危害，最大限度地减少因为无知、冒险、误操作、违章、衔接失调等引发的各类安全事故。

（四）加大安全生产投入，提高本质安全。

中化煤化工公司要进一步加大安全生产资金投入，加强技术创新，完善各类安全及防护设备、设施，不断提升本质安全水平，确保为员工提供安全可靠的作业环境。

迁安中化煤化工有限责任公司

“3·4”车辆伤害事故调查组

2021年5月14日