天津成科自动化工程技术有限公司 “5·11”机械伤害事故调查报告

天津成科自动化工程技术有限公司

“5·11”机械伤害事故调查报告

2021年5月11日8时32分许，天津成科自动化工程技术有限公司在国投曹妃甸港口有限公司进行取料机洒水改造设备安装作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失131万元。

事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故责任单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的防范和整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，5月12日，成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会等有关单位人员参加的“天津成科自动化工程技术有限公司‘5·11’机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.天津成科自动化工程技术有限公司（以下简称天津成科公司），成立于2004年1月7日，企业类型为有限责任公司，法定代表人张钢，主要负责人孙健，统一社会信用代码91120116758100822H，注册资本叁仟万元人民币，位于天津市华苑产业区（环外）海泰发展五道16号B-4号楼-1-201，安全生产许可证编号（津）JZ安许证字〔2016〕ZS0004853,有效期自2019年1月7日至2022年1月7日，许可范围：建筑施工。建筑业企业资质证书编号D212019047，有效期至2021年8月13日，资质类别及等级：机电工程施工总承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级。企业经营范围：光机电一体化、环境科学技术开发、咨询、服务、转让；控制设备、环保设备制造、安装、修理。公司设生产采购部、项目部、设计部、销售部、财务部和综合部，现有员工40余人。

2.北京市设备安装工程集团有限公司（以下简称北京设备安装公司），成立于1954年4月，隶属于北京建工集团有限责任公司，企业类型为其他有限责任公司，法定代表人桑振宇，主要负责人方世英，统一社会信用代码91110000101389916D，注册资本2亿元，位于北京市西城区南礼士路15号，安全生产许可证编号：京JZ安许证字〔2019〕010283，建筑业企业资质证书编号D111041815，有效期至2021年12月31日，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级资质。一般经营项目为制造压力容器；球形储罐现场组焊；安装、改造锅炉；安装游乐设施、压力管道；施工总承包、专业承包、劳务分包等。公司下设综合办公室、市场营销部、施工管理部、安全监管部、人力资源部、企业管理部、科技质量部、财务管理部、法律事务部、审计稽查部、经济管理中心、行政管理部、党委工作部、纪检部、工会办公室等15个部室及总承包项目管理公司、通风公司、工业公司、容器公司、智能消防、总承包二部、二分公司、三分公司、五分公司、天津分公司、西北分公司、市政分公司、综合一公司、综合二公司、综合三公司等15个分公司，公司现有员工1200余名，其中专职安全管理人员291余名。

3.华电曹妃甸重工装备有限公司（以下简称华电重工公司），成立于2009年05月，隶属于华电重工装备有限公司，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人亓炳生，主要负责人皮岩峰，统一社会信用代码91130230689262608Q，注册资本3.62亿元，位于唐山市中国（河北）自由贸易试验区曹妃甸片区曹妃甸装备制造园区滨海道南侧，安全生产许可证编号（冀）JZ安许证字〔2016〕007760，公司具备机电安装专业承包叁级资质、港口经营许可证、安全生产许可证、工业产品生产许可证、特种设备安装维修改造、管理三体系等资质，一般经营项目为大型散料设备设计供货安装项目、风电塔筒设计供货安装项目、输煤系统设备运维改造备件供货项目等。公司下设综合管理部、财务部、监察审计部等14个部（处、室），公司现有员工553名（不含外协人员），其中专职安全管理人员47名。

4.国投曹妃甸港口有限公司(以下简称国投曹妃甸港)，成立于2005年6月，企业类型为其他有限责任公司，法定代表人何坚雄，主要负责人王书彬，统一社会信用代码91130230774449901N，注册资本33.2亿元，位于唐山市曹妃甸工业区，港口经营许可证编号（冀唐）港经证（2004），公司经营范围：港口拖轮服务；为船舶提供码头设施；在港区内提供货物装卸及仓储服务；港口工程开发项目的投资建设；物业管理及服务（凭资质经营）；装卸及辅助作业服务；机械电气设备运行保障服务等。公司目前下设生产业务部、装船部、卸车部、安质部、设备部、物资部、信息中心、工程部、计划经营部、财务部、人力资源部、党群工作部、综合部等13个部门，在册职工547人，其中专职安全管理人员13名。

（二）合同签订情况

1.2020年3月26日，国投曹妃甸港与北京设备安装公司签订《国投曹妃甸港口有限公司堆取料机洒水抑尘系统改造项目合同书》，工程范围包括给国投曹妃甸港起步工程、续建工程26台堆料机、取料机、堆取料机重新设计安装洒水抑尘系统，重新铺设起步工程、续建工程26台堆料机、取料机、堆取料机洒水管线、安装保温伴热系统及上水系统，合同总价款910万元。双方签订了《安健环管理协议》，就双方在安全管理方面的权利、责任、义务进行了明确。

2.2020年5月27日，北京设备安装公司与天津成科公司签订《货物买卖合同》，北京设备安装公司采购天津成科公司生产的洒水抑尘系统用于国投曹妃甸港口有限公司堆取料机洒水抑尘系统改造项目，合同约定货物安装、指导、监督、协调等工作均由天津成科公司负责，合同总价款8666450元。双方签订了施工现场安全生产管理、消防安全管理和临时用电安全管理协议书，就双方在安全管理方面的权利、责任、义务进行了明确。

3.2021年4月20日，国投曹妃甸港与华电重工公司签订《生产设备运行保障服务项目业务承揽合同》（2021年度），合同范围包括为国投曹妃甸港口有限公司起步工程和续建工程项目所涵盖的设备提供设备运行保障服务。服务内容主要为：对合同范围内所有设备（含翻车机、单机、皮带机）进行巡视、检查、运行监护、故障处理、维修保养、设备改造、润滑保养等工作；以及日常维修、改造等30项服务内容。合同总价款3394.08万元（不含浮动费用）。双方签订了《安健环管理协议》，就双方在安全管理方面的权利、责任、义务进行了明确。

（三）相关生产工艺流程及设备设施情况

1.取料工艺基本情况

国投曹妃甸港取料工艺采取“一线双取”取料工艺，每条取料线（企业编号为BQ）配备两台取料机，可单台取料机作业，也可同一条BQ线上的两台取料机同时进行配煤作业，取料机作业时相应地面皮带机随流程同时运行，待作业任务全部完成时，接到停机指令后方可全部停止运行。

2.取装线作业流程

（1）中控调度员根据《装船作业计划》核实垛位、煤种、作业要求等相关信息。

（2）核实无误后，中控调度员通知对垛、核垛等。

（3）通知值班长按照流程对作业线进行检查，确认具备作业条件。

（4）值班长接到中控调度员指令后，通知巡视人员对作业线进行检查，确认具备作业条件后通知中控调度员。

（5）中控调度员接到通知后，通知装船机司机启动装船机悬臂皮带，启动后开始作业流程。

（6）流程启动后，中控调度员通知取料机司机开始上料。

3.取料机基本情况

R8-2取料机规格型号为QL6500.55型斗轮取料机，于2012年8月投入使用，主要技术参数如下：设备额定能力6500吨/小时，回转半径55米，回转角度±170°，悬臂皮带宽度2.2米，带速4.5米/秒，主要运输物料为煤炭。

4.皮带机基本情况

BQ8皮带机于2012年8月投入使用，主要技术参数如下：皮带机额定运输能力6500吨/小时，皮带宽度2米，运行速度4.8米/秒，皮带机水平长度1395.1米，主要运输物料为煤炭。

5.洒水改造项目基本情况

该项目专业分包单位为天津成科公司，主要是重新为国投曹妃甸港26台堆料机、取料机、堆取料机安装洒水除尘系统。该系统主要由吸水泵（包括水泵的安装支架）、水箱（包括水箱的安装支架，带电加热器）、洒水泵（包括水泵的安装支架）、潜水泵、管道、电伴热带、保温管（阻燃材料）、过滤器、手动阀、电磁阀、单向阀、自动泄水阀、压力表、流量计、液位控制器、泄水阀、喷嘴组、喷射器和冲洗装置等组成。

（四）工程项目管理及人员招募情况。

1.北京设备安装公司为国投曹妃甸港口有限公司堆取料机洒水抑尘系统改造项目总承包单位，该公司驻国投曹妃甸港项目执行经理宋鑫，项目技术负责人陈浩，无其他人员，两人均不常驻国投曹妃甸港。经查，北京设备安装公司将洒水抑尘系统改造项目中的设备安装、指导、监督、协调等工作分包给天津成科公司后，未向国投曹妃甸港报备。国投曹妃甸港对从事洒水抑尘系统改造工程实为天津成科公司人员的情况不知情。

2.天津成科公司为北京设备安装公司洒水抑尘系统改造项目专业分包单位，该公司以北京设备安装公司名义在国投曹妃甸港从事洒水改造设备的安装工作，项目带班班长孙江，技术负责人陈阳。5月8日，天津成科公司在当地临时招募了4名工人王晓和（死者）、王立军、王利洪、钟世杰加入施工队伍，全队总计14人。经查，至事故发生时，王晓和等4人是第三天上班，天津成科公司对4人进行了现场口头安全教育培训。

3.华电重工公司为国投曹妃甸港项目承包单位，该公司驻国投曹妃甸港项目部共计388人，项目负责人王利勇，项目部下设装船部、卸车部、业务部。其中，装船部共计156人，队长詹怀石，安全员徐占高，下设4个大班，分别为起步维修大班、续建维修大班、起步巡视大班、续建巡视大班。续建巡视大班共计32人，大班长靳行军，下设3个巡视班组，实行三班两倒，负责作业区域皮带机的巡视工作。经查，事发时事发区域巡视员为高红，巡视班长史广庆。

4.国投曹妃甸港对项目安全管理情况

（1）承包商安健环管理总体情况。国投曹妃甸港修订了《承包商安健环管理办法》（国投曹妃甸〔2019〕78号）《外来人员安全管理办法》（国投曹妃甸〔2021〕48号），对承包商的安全管理提出了明确的管理要求，包括承包商进港控制管理、在港控制管理和承包商作业过程的安健环管理。于2018年4月17日制定了《国投曹妃甸港口有限公司承包商安全管理年活动实施方案》（国投曹妃甸〔2018〕40号），明确了“强化监管力度，强化责任落实，实现安全生产”的承包商管理的总目标，建立了《承包商安全管理全过程条件确认表》。

（2）安全监督检查情况。国投曹妃甸港于2019年9月修订了《国投曹妃甸港口有限公司安健环监督检查管理办法》（国投曹妃甸〔2019〕88号），建立有定期检查、日常安全检查、专项检查、季节性检查、节假日前检查、安健环区域代表检查、其他检查（根据通知进行检查、事故类比检查）七种形式的安全监督检查机制。北京设备安装公司自2020年6月5日进港后，截至2021年4月底，国投曹妃甸港共查处其现场违章行为17次，其中公司级月度联查问题1项，日常安全检查问题3项，主管部门级安全检查问题8项，属地管理部门安全检查问题5项，均按照相关规定进行了处理。其中2020年10月15日和2021年4月15日国投曹妃甸港安质部、设备部与北京设备安装公司就检查问题和下一步项目实施过程中的安全生产相关事项提出了具体要求并形成会议纪要。设备部于2020年7月至2021年4月期间，先后五次与北京设备安装公司就加强改造项目安全风险管理工作召开了专题会议并形成纪要。

（3）安全教育培训情况。2020年6月5日，天津成科公司以北京设备安装公司名义进港之后，国投曹妃甸港对天津成科公司作业人员进行了安全交底和技术交底，并签订了临时承包商安全管理全过程条件确认表，按照流程对安全资质、安全教育及个人资格证、进港车辆及入场人员证件、现场作业前审查、承包商工器具管理、承包商作业过程管理进行了确认。2020年6月9日项目主管部门与北京设备安装公司召开了项目联络会并形成纪要。第一批进港人员合计11人分别于2020年6月4日、2020年6月11日在公司进行了安全教育培训并考试合格，第二批进港人员合计13人于2021年3月24日在公司进行了安全教育培训并考试合格。

（4）双控机制开展情况。国投曹妃甸港开展了安全风险辨识与分级管控工作。从“设备设施、作业环境、作业人员、安全管理”等4个方面，采用MES风险评价方法对取料机和皮带机危险源逐项进行评价，形成危险源辨识与风险评价一览表。其中重大风险2个，较大风险11个，一般风险30个，低风险428个。已识别出设备维修过程中“作业人员站在可能动作的部位，可能造成机械伤害”的风险，并要求作业前做好相应安全防护措施。施工单位开展了项目施工过程的危险源辨识分析，制定了风险因素与对应措施表及现场应急处置方案。

（五）事故现场勘验情况。

事故发生后，事故调查组对事故发生现场进行了勘验：

1.事故发生位置为BQ8皮带第156托辊架处上方，距地面高度约2.4米（图1）。其下方有攀爬的脚印。BQ8沿线总长1395.102米，运转速度为每秒4.8米。距离事故发生位置北18米处有一处声光报警装置（图2），皮带启动运转前持续20秒闪烁发光并发出警报声音。人员前往BQ8皮带坝基作业必经入口处（图3），距离事发位置约49米远位置设置有“禁止钻跨皮带”标识（图4），尺寸400*320mm。

图1图2

图3图4

2.事故发生位置上方为取料机R8-2，取料机R8-2在BQ8皮带两侧各有一个扶梯（图5），为跨越皮带的安全通道。取料机R8-2在其机身明显区域设置有警示标识（图6）包括非工作人员禁止攀爬、无关人员禁止入内、当心触电、当心跌落、当心落物、当心机械伤人、当心自动启动、未经授权禁止登机、必须戴安全帽、必须穿防护鞋、安全风险告知卡等安全警示标识。

图5                         图6

3.工单作业指定位置（图7）为取料机R8-2大臂头部。大臂长55米（图8），回转角度31.16度，俯仰角度-11.7度，取料机臂架位于15场11位置。

图7                          图8

4.伤者自BQ8皮带经 T17塔（皮带转接塔）落到BJ8-2皮带上。两皮带之间落差为11米左右。事故发生位置距离T17塔161米左右；发现伤者位置距离T17塔926米左右（图9）。

图9

5.发现伤者位置（图10）为BJ8-2皮带上，头朝东、脚朝西，身下有血迹。此位置在续建采样塔西侧约4米位置；距离T17塔约为926米。

图10

事故现场主（俯、左）视图

二、事故发生经过

2021年5月11日7时30分，天津成科公司十名施工人员到达国投曹妃甸港，带班班长孙江与国投曹妃甸港值班班长取得联系，得知当日R6-1和R8-2取料机停机，可以进行洒水改造作业。孙江安排其中5名工人前往R8-2，3名工人前往R6-1施工。华电重工公司驻国投曹妃甸港现场巡视工高红为施工人员办理了R8-2取料机洒水改造《维修作业联系单》和《动火延时联系单》。8时19分，天津成科公司电工钟世杰、普工王晓和、王利洪、王立军四人来到国投曹妃甸港作业区。王立军电话询问孙江当天工作任务，孙江安排4人前往R8-2取料机敷设电缆。8时21分左右，4人到达R8-2取料机位置。8时27分，4人在自行商议工作分工后，王利洪和钟世杰登上取料机二层旋转平台位置从中心孔向下送线，王立军和王晓和从BQ8皮带机第156托辊架处登上皮带机站在皮带上往下拽线。8时29分许，巡视工高红接到通知前往R8-1取料机协助司机查看垛底，于是离开R8-2取料机前往R8-1取料机。8时30分42秒，高红骑自行车途经BQ8皮带机第156托辊架处，未发现站在皮带上作业的王立军、王晓和。8时32分许，因R8-1取料机准备开始生产需启动BQ8皮带，国投曹妃甸港业务部中控室调度员王淑林通过对讲机呼叫值班班长贺林，询问BQ8皮带是否可以启动，贺林通过对讲机呼叫巡视工高红，询问皮带是否可以启动。高红通过对讲机回复BQ8皮带机可以启动，随后贺林通知中控室可以启动。8时32分33秒，中控室调度员在得到可以启动的指令后正常启动皮带机，此时正站在皮带上作业的王立军、王晓和瞬间失去平衡，王立军摔倒在皮带机刮板箱上，并顺势用手抓住刮板箱，王晓和则被BQ8皮带经 T17塔传送至BJ8-2皮带上（落差11米），导致受伤。

三、事故救援过程

事故发生后，现场人员立即对皮带机采取紧急停车措施，并通过对讲机呼叫中控室停机。8时33分48秒，BQ8皮带机停机，王立军安全的从皮带机上撤下。现场人员立即对王晓和展开搜救，最终在BJ8-2皮带上发现伤者王晓和。现场人员将王晓和救出并拨打了“120”急救电话，随后使用依维柯将王晓和紧急送往医院。9时30分许，送医人员与“120”救护车相遇，随即将王晓和转移至“120”救护车上，并送往曹妃甸区医院进行抢救。12时20分左右，王晓和经抢救无效死亡。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

天津成科公司作业人员违反操作规程，在未采取闭锁措施、未告知巡视人员的情况下登上皮带机作业，华电重工公司巡视员在未进行安全确认的情况下便通知值班班长启动皮带机，导致皮带机突然运转，造成皮带机上作业的人员受伤致死。

（二）间接原因

1.天津成科公司安全管理不到位。违反《安全生产法》第十八条第（五）项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、

第二十三条第二款的规定，督促、检查安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责；落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程不到位；对作业现场安全生产监督检查不到位，未及时发现并制止违章作业行为。

2.天津成科公司安全教育培训不到位。违反《建设工程安全生产管理条例》第三十六条第二款和《安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条的规定，对临时招募人员未依法进行安全教育培训，未进行安全交底和风险告知，致使施工作业人员安全意识淡薄，对违章作业行为的危险性认识不足。

3.华电重工公司安全管理不到位。违反《安全生产法》第十八条第（五）项、第四十一条和第四十三条第一款的规定，督促、检查安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；对作业现场安全生产监督检查不到位，未及时发现并制止违章作业行为。

4.北京设备安装公司对分包单位安全管理不到位。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十四条的规定，履行总包单位安全管理职责不到位，项目分包后，未向建设单位报备，项目管理人员长期不在施工现场，未对分包单位天津成科公司的安全生产工作实施有效的监管。

(三)事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员（1人）

1.高红，男，华电重工公司驻国投曹妃甸港项目部巡视员，履行巡视员职责不到位，在未进行安全确认的情况下便通知值班班长启动皮带机，导致皮带机突然运转，造成皮带机上作业的人员受伤致死，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关，依法追究其刑事责任。

（二）建议单位内部处理的人员。（10人）

2.孙江，男，天津成科公司驻国投曹妃甸港项目带班班长，负责项目现场管理工作。未尽到安全管理职责，对作业现场安全监督检查不到位，对临时招募人员未依法进行安全教育培训，对事故发生负有主要责任，建议由天津成科公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚，并与其解除劳动合同。

3.陈阳，男，天津成科公司驻国投曹妃甸港项目技术负责人，负责施工现场技术管理及人员招募工作。对作业现场安全监督检查不到位，对临时招募人员未依法进行安全生产教育培训，对事故发生负有主要责任，建议由天津成科公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。

4.苏世冬，男，中共党员，天津成科公司项目部主管兼安全员，负责项目管理及施工现场安全监督检查工作。履行安全职责不到位，对作业现场安全监督检查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由天津成科公司按照企业内部管理规定给予其8000元的经济处罚。

5.史广庆，男，华电重工公司驻国投曹妃甸港项目巡视班长，负责巡视班全面工作。教育和督促班组人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；对作业现场安全生产监督检查不到位，未及时发现并制止违章作业行为。对事故发生负有主要责任，建议由华电重工公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。

6.靳新军，男，华电重工公司驻国投曹妃甸港项目巡视大班班长，负责巡视大班全面工作。教育和督促班组人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；对作业现场安全生产监督检查不到位，未及时发现并制止违章作业行为。对事故发生负有主要责任，建议由华电重工公司按照企业内部管理规定给予其5000元的经济处罚。

7.徐占高，男，华电重工公司驻国投曹妃甸港项目装船部安全员，负责装船部安全管理工作。教育和督促所属人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；对作业现场安全生产监督检查不到位。对事故发生负有重要责任，建议由华电重工公司按照企业内部管理规定给予其7000元的经济处罚。

8.詹怀石，男，华电重工公司驻国投曹妃甸港项目装船部队长，负责装船部全面工作。教育和督促所属人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；对作业现场安全生产监督检查不到位。对事故发生负有重要责任，建议由华电重工公司按照企业内部管理规定给予其8000元的经济处罚。

9.王利勇，男，中共党员，华电重工公司驻国投曹妃甸港项目部负责人，负责项目部全面工作。教育和督促所属人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；对作业现场安全生产监督检查不到位。对事故发生负有重要责任，建议由华电重工公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚，并给予党内警告处分。

10.陈浩，男，北京设备安装公司驻国投曹妃甸港项目技术负责人，负责项目技术工作。履行总包单位安全管理职责不到位，作为技术人员长期不在施工现场，未对分包单位天津成科公司的安全生产工作实施有效的监管，对事故发生负有重要责任，建议由北京设备安装公司按照企业内部管理规定给予其8000元的经济处罚。

11.宋鑫，男，北京设备安装公司驻国投曹妃甸港项目负责人，负责项目全面工作。履行总包单位安全管理职责不到位，作为项目负责人长期不在施工现场，未对分包单位天津成科公司的安全生产工作实施有效的监管，对事故发生负有重要责任，建议由北京设备安装公司按照企业内部管理规定给予其10000元的经济处罚，并给予政务警告处分。

（二）建议给予行政处罚人员（3人）

12.孙健，男，中共党员，天津成科公司总经理，负责公司全面工作。违反《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，督促、检查安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责；违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，对项目安全检查不到位，以致未能消除安全隐患，对事故发生负有重要

责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由唐山市应急管理局给予孙健上一年年收入30%的罚款，即人民币5.7168万元的罚款。

13.皮岩峰，男，中共党员，华电重工公司总经理，负责公司全面工作。违反《安全生产法》第十八条第（五）项的规定，督促、检查项目部安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由唐山市应急管理局给予皮岩峰上一年年收入30%的罚款，即人民币7.0743万元的罚款。

14.方世英，男，北京设备安装公司经理，负责公司全面工作。违反《安全生产法》第十八条第（五）项和《建设工程安

全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，履行主要负责人安全生产职责不到位，未对分包单位天津成科公司的安全生产工作实施有效的监管，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由唐山市应急管理局给予方世英上一年年收入30%的罚款，即人民币6.6293万元的罚款。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

1.天津成科公司违反《安全生产法》第十八条第（五）项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第二十三条第二

款的规定，督促、检查安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责；落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程不到位；对作业现场安全生产监督检查不到位，未及时发现并制止违章作业行为。违反《建设工程安全生产管理条例》第三十六条第二款和《安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条的规定，对临时招募人员未依法开展安全教育培训，未进行安全交底和风险告知，致使施工作业人员安全意识淡薄，对违章作业行为的危险性认识不足，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由应急管理部门给予天津成科公司25万元的罚款。

2.华电重工公司违反《安全生产法》第十八条第（五）项、第四十一条和第四十三条第一款的规定，督促、检查安全生产工作不到位，未尽到安全管理职责；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；对作业现场安全生产监督检查不到位，未及时发现并制止违章作业行为，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由应急管理部门给予华电重工公司25万元的罚款。

3.北京设备安装公司违反《建设工程安全生产管理条例》第二十四条的规定，履行总包单位安全管理职责不到位，项目分包后未向建设单位报备，属于违法分包行为，且项目管理人员长期不在施工现场，未对分包单位天津成科公司的安全生产工作实施有效的监管，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由应急管理部门给予北京设备安装公司25万元的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）各事故相关单位要深刻汲取此次事故的沉痛教训，牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，从维护人民生命财产安全的高度，充分认识加强企业安全生产工作的极端重要性，强力推动企业主体责任落实，扎实做好风险辨识管控和隐患排查治理双重预防控制工作机制，建立健全全员安全生产责任制，明确所有层级、各类岗位从业人员的安全生产责任，切实把压力传导到基层，工作落实到一线，切实加强外委施工单位及有限空间作业管理，盯紧重点部位、重点岗位、重点时段，彻底消除监管盲区，堵塞管理漏洞，有效防范各类事故。

（二）天津成科公司要进一步落实企业安全生产主体责任。一要切实加强安全生产管理，坚决贯彻执行安全生产方面的法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，严格落实安全生产责任制，企业主要负责人及各职能部门要各司其职、各负其责，按照“五落实五到位”的要求，切实履行安全职责。建立完善隐患排查体制机制，健全预警应急体系，深入排查和有效化解各类安全生产风险，全面加强企业安全管理各项工作，提高安全生产保障水平。二要切实加强设备安装及检维修作业的安全管理，要严格履行作业审批、报备程序，作业前制定风险辨识及防范措施，针对安装、检维修过程中遇到的实际情况，完善安全操作规程，指派懂专业知识、经验丰富的带班干部对作业现场实施全时段、全覆盖的安全监督管理，督促作业人员严格执行各项规章制度和安全操作规程，及时发现并纠正作业人员的不安全行为。三要切实加强职工安全教育培训，尤其是新入厂员工、劳务派遣工和临时用工的教育培训工作，要进一步完善安全生产教育培训方案，定期组织岗位知识考核，使职工熟知安全作业“应知应会”，熟练掌握安全生产规章制度和安全操作规程，具备对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，最大限度地减少因为无知、冒险、误操作、违章、衔接失调等引发的各类安全事故，坚决做到学习培训不合格，不得上岗作业。

（三）华电重工公司要加强项目部的安全管理和安全教育培训，加强作业现场的安全监督检查，督促作业人员严格执行各项规章制度和安全操作规程，及时发现并纠正作业人员的不安全行为。要强化对关键岗位人员履职方面的教育管理和监督检查，严格实行特种作业人员持证上岗制度，重点加强皮带机、起重机械、有限空间、动火作业、高空作业以及现场巡视、安全员等关键设备、关键岗位和人员的监督检查。

（四）北京设备安装公司要严格履行总承包单位安全生产职责，严防“以包代管”，要严查工程合同履约情况，配备专职安全生产管理人员加强对分包单位作业现场的安全管理，发现安全事故隐患，及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时发现并制止违章指挥和违章作业行为。施工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能力，必须依法到岗履职，严防出现长期不在岗或者脱岗的情况。

（五）国投曹妃甸港要进一步加强外委施工单位的安全管理。按照《安全生产法》和省、市有关要求，严把外委施工单位资格准入关，加大对外委施工单位安全生产管理机构、规章制度和操作规程、工程技术人员、主要设备设施、安全教育培训和负责人、安全管理人员、特种作业人员持证上岗等情况的审查，确保外委施工单位具备相应的安全生产条件和施工资质、检维修资质，作业人员具备与所从事的工作相适应的安全资格。要加强对承包和承租单位安全生产工作的统一协调、管理，加强监督检查，发现问题隐患，及时督促整改。特别是同一区域内有多家单位同时作业或存在交叉作业等情况的，必须指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

天津成科自动化工程技术有限公司

“5·11”机械伤害事故调查组

2021年6月17日