唐山大成路桥有限公司“12·11”物体打击瞒报事故调查报告

2018年12月11日9时30分左右，唐山大成路桥有限公司在其承包的唐山唐曹高速公路有限公司(以下简称唐曹高速公司)唐曹高速公路路面保洁项目融雪剂装车作业过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约85万元。

事故发生后，事故相关单位未向丰南区原安全生产监督管理局和其他负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。经群众举报，查证属实。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经唐山市丰南区人民政府批准，2019年4月1日，成立了由区应急管理局、区监察委、区公安局和区总工会等部门人员参加的“唐山大成路桥有限公司‘12·11’物体打击事故调查组”(以下简称事故调查组)，对事故展开全面调查。事故调查组邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查清了事故原因、查明了事故发生及瞒报经过，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及概况

(一)事故相关单位概况

1. 唐山大成路桥有限公司(以下简称大成路桥公司)成立于2006年11月21日，位于唐山市路北区碧玉华府C座602、603号，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人贾丽娟，总经理唐伍顺。统一社会信用代码91130200795485784T，公司经营范围为公路、桥梁施工及相关业务的咨询服务、市政工程施工及相关业务的咨询服务;城市道路养护;公路交通安全设施工程施工及安装(凭资质经营);机械设备租赁;普通货运;道路保洁清扫;商品混凝土的加工与销售;建材、石油沥青、改性沥青、乳化沥青(危险化学品除外)的销售;园林绿化工程施工(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，注册资本4000万元。取得了安全生产许可证(编号：冀JZ安许证字[2007]002786-1。有效期2017年12月15日至2020年12月15日)及公路养护施工从业(二级甲类)资质证书(证书编号：13022015079B。有效期2018年7月16日至2021年7月15日)。公司下设安全部、财务部、机械设备部等9个职能处室，现有职工280人，其中专职安全管理人员5人。

2.唐山唐曹高速公路有限公司(以下简称唐曹高速公司)，隶属于唐山市曹妃甸区国资办下属的唐山曹妃甸发展投资集团有限公司(国有企业，以下简称曹发展集团)，成立于2016年11月27日，位于曹妃甸工业区，企业类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，法定代表人(董事长)裴涛，总经理王建军。统一社会信用代码91130230795490970T,公司经营范围为唐曹高速公路项目建设及经营管理：零售：食品、饮料、酒、国内版图书、音像制品;正餐服务;二类机动车维修;汽车救援(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。注册资本27.5亿元。公司下设安全部、收费部、稽查部、综合部、人力部、财务部、机电管理部、工管部等8个职能部室，养护工区、监控中心、服务区、丰南工业区收费站、南堡开发区收费站、曹妃甸收费站、曹妃甸湿地收费站、曹妃甸工业区收费站等8个二级单位。公司现有职工380名，其中专职安全管理人员7人。

(二)合同签订情况。

2018年1月10日，唐曹高速公司与大成路桥公司签订《合同协议书》，唐曹高速公司将唐曹高速公路路面保洁(2018年)项目承包给大成路桥公司，项目承包范围为唐曹高速主线与各互通匝道及各收费站出口连接线的路(桥)面、边沟范围内保洁工作、边沟及桥梁伸缩缝的清理与疏通工作;收费站入口三角区及防撞垫(桶)下的卫生;应急抢险等突发情况;恶劣天气处置(防汛除雪)，承包单位编制相关预案，并按照预案实施。合同期为2018年1月10日至2018年12月31日。双方签订了《安全生产合同书》，就双方在安全管理方面的权利、责任、义务进行了明确。

(三)事故现场勘验情况。

由于事故发生于2018年12月11日，事故调查组展开调查时事故现场已经被破坏。现场仅保存一台事故设备牵引爬坡皮带输送机(以下简称输送机)，长10米、宽0.85米、高5米，重约1.3吨，该设备正常情况下为前端低、后端高，两侧从后端向前端4.06米处及前端向后端1.18米处分别向下各设有一斜支撑梁;后端向前端的斜支撑梁长1.65米，与输送机横梁呈45度夹角;前端向后端斜支撑梁长2.37米，与输送机横梁采用焊接连接，呈40度夹角。前后斜支撑梁在横梁下方呈95度夹角交叉，两侧斜支撑梁交叉点用一根钢轴连接形成稳定支撑，钢轴两端分别为6.50-16型轮胎与地面接触，作为移动轮。因事故损坏后，右侧斜支撑梁与横梁连接处焊接点全部切断，两侧斜支撑梁与横梁呈12度夹角。现场无其它物证。

三、事故发生经过、救援情况及瞒报过程

(一)事故发生经过。

2018年12月11日，因夜间下雪导致唐曹高速公路部分路段有积雪，大成路桥公司接到唐曹高速公司通知需进行除雪作业。7时，大成路桥公司项目施工负责人谷守礼安排临时工董树奎、董树印、董义德、李建富、董树林、刘宝春等人在唐曹高速公司养护工区库房用铲车将融雪剂从库房内装车;9时28分左右装完1号库房融雪剂后，因2号库房融雪剂有积块现象无法用铲车直接装车，需要工人将积块简单破碎后用输送机装车，故董树奎、董树印、董义德、李建富、董树林、刘宝春等人从库房东南侧将输送机往2号库房移动(董树印在输送机后端左侧支架下、董义德在输送机后端右侧支架旁，其余人在前端横梁两侧);9时30分，输送机移动到2号库门口，2号库门前有一斜坡，众人用力将输送机推到斜坡上回溜导致前端翘起后突然垮塌，正在后端左侧支架下的董树印被垮塌下来的输送机砸到头部，后端右侧支架旁的董义德被垮塌下来的输送机砸到右手。

(二)事故救援情况。

事故发生后，现场其他作业人员立即将董义德、董树印从输送机下救出，并拨打120急救电话。为不耽误救治时间，现场人员安排将两名受伤人员移动到公司车辆上向急救车赶来的方向行驶，途中与120急救车相遇后转移到急救车上送往丰南区医院抢救。经检查，伤者董义德左手五根手指骨折无生命危险。2018年12月11日，11时左右，医生宣布董树印经抢救无效死亡。

(三)事故瞒报及核查情况。

1.事故瞒报经过。

事故发生后，大成路桥公司项目施工负责人谷守礼立即向公司负责业务协调工作副总经理高国伟报告，高国伟接到报告后立即向公司总经理唐伍顺报告。唐伍顺由于对安全生产法律法规认识不够，未将事故情况向丰南区原安全生产监督管理局报告，导致事故瞒报。

2.事故核查情况。

2019年1月15日丰南区应急管理局接唐山市应急管理局关于核查一起死亡事故的通知(唐应急调查[2019]4号)，群众电话举报“2018年12月16日，唐山丰南区唐曹高速有限公司发生一起亡人事故，该公司职工董树印在养护工区添加融雪剂时被被皮带轮砸死。死者董树印，男，50岁左右。事故发生后，事故单位未按规定报告，涉嫌瞒报”。接到核查通知后，丰南区应急管理局组成核查组进行核查。

事故核查组对唐曹高速公司相关人员及大成公司总经理唐伍顺、施工队长谷守礼等人进行了调查询问。上述人员均承认2018年12月11日9时30分左右，大成路桥公司在唐曹高速公司养护工区院内装卸融雪剂过程中发生了一起造成一名工人死亡的生产安全事故(死者董树印，男，60岁，丰南区黄各庄镇人)，事故单位未按规定上报。

2019年1月30日，丰南区应急管理局将事故核查情况上报唐山市应急管理局。

三、事故原因及性质

(一)直接原因。

输送机回溜致使前端翘起，落地后斜支撑梁与横梁连接处焊接点断裂，导致输送机整体垮塌，将董树印、董义德砸伤。

(二)间接原因。

大成路桥公司安全生产主体责任不落实。

1. 违章作业。董树印未佩戴安全帽移动输送机，将自己直接置于输送机下，导致垮塌的输送机直接砸到其头部。

2.风险辨识管控和隐患排查治理不到位。违反《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》第十条第(一)项、第(四)项①规定，未对输送机作业风险因素进行辨识并制定管控措施，导致未能辨识出输送机斜支撑梁与横梁连接处焊接点腐蚀可能开焊断裂的安全风险及作业人员的不安全行为;违反《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第四条②规定，未建立由公司主要负责人负总责的事故隐患排查治理制度，导致事故隐患排查治理工作不到位，安全检查不到位，未能及时发现并消除输送机岗位存在的不安全作业行为。

3.安全教育培训不到位。违反《安全生产法》第二十五

条第一款③规定，未对临时聘用人员进行安全生产教育和培训，便安排上岗作业，致使作业人员安全意识淡薄。违反《河北省安

①《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》第十条规定：“生产经营单位应当对下列因素开展全面辨识：(一)生产工艺和生产技术;(四)从业人员的健康状况、安全防护和安全作业行为;②《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第四条规定：“生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理制度。生产经营单位主要负责人对本单位事故隐患排查治理工作全面负责。”

③《安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

全生产风险管控与隐患治理规定》第四条第二款①规定，未开展岗位风险管控与隐患治理教育培训，导致作业人员对本岗位生产作业中存在的安全风险认识不足。

4. 安全管理不到位。违反《河北省安全生产条例》第十七条第一款②规定，班组安全员设置、安全检查、安全交底工作不到位，导致未能及时发现机械设备存在的缺陷及现场作业人员的不安全操作行为。违反《安全生产法》第四十二条规定③，未为从业人员提供安全防护用品(安全帽)并监督正确使用佩戴，导致垮塌的输送机直接砸到董树印头部。违反《合同协议书》第四.3④

①《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》第四条第二款规定：“生产经营单位应当将风险管控与隐患治理教育培训纳入本单位安全生产教育培训计划，开展有针对性的教育和培训，确保从业人员知悉工作岗位和作业环境的风险因素、风险等级、防范措施、应急方法以及隐患排查治理的相关知识和技能。

②《河北省安全生产条例》第十七条第一款规定：“生产经营单位应当加强班组建设，强化以岗位为核心的安全生产管理:(一)建立班组和岗位人员交接班安全交底、班前会提示讲解、班后会评点分析等安全管理制度;(二)设立班组不脱产安全员，并明确其职责;(三)支持班组安全文化建设;(四)当次生产活动结束后，班组各岗位人员应当对负责的设备、作业场地、安全防护设施、物品存放等进行安全检查。”

③《安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

④《合同协议书》第四。3：承包单位编制相关(日常保洁、巡查、应急抢救、防汛除雪)预(方)案，报甲方审批，审批通过后按照预(方)案实施。

及《河北省安全生产条例》第十二条第(二)项①规定，未编制除雪作业方案，未建立输送机岗位作业安全操作规程，导致作业人员操作输送机无章可循。

(三)事故性质。

经过对事故原因的调查分析，认定这是一起因安全生产主体责任落实不到位、违章作业导致的一般瞒报生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

建议免于追究责任人员。

1.董树印，男，大成路桥公司普工。安全意识淡薄，违章作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

(二)建议由事故相关单位内部处理人员。

2.张春花，女，大成路桥公司副总经理、安全部长、唐曹高速公路路面保洁项目部经理，分管公司安全生产工作。安全生产职责落实不到位，对大成路桥公司安全生产风险因素辨识管控和事故隐患排查治理、职工安全教育培训、项目部安全检查等工作落实不到位，对事故的发生负有重要责任。建议大成路桥公司依据内部相关规定对其处人民币20000元的经济处罚，并撤

①《河北省安全生产条例》第十二条规定：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;”

职。

3.谷守礼，男，大成路桥公司项目施工负责人，负责唐曹高速公路路面保洁项目施工队伍全面工作。安全生产职责落实不到位，对唐曹高速公路路面保洁施工队职工安全教育培训、安全检查等工作落实不到位，对事故的发生负有重要责任。建议大成路桥公司依据内部相关规定对其处人民币10000元的经济处罚，并撤职。

4.王亮，男，大成路桥公司工程部专职安全员，负责唐曹高速公路路面保洁项目区域安全管理工作。安全生产职责落实不到位，对唐曹高速公路路面保洁项目部安全检查不到位，未能及时发现唐曹高速公路路面保洁项目部未开展安全生产风险因素辨识管控和事故隐患排查治理、未对新入厂临时工开展安全教育培训及安全检查不到位等安全隐患，对事故的发生负有直接管理责任。建议大成路桥公司依据内部相关规定对其处人民币5000元的经济处罚。

(三)建议给予行政处罚的人员。

5.唐伍顺，男，大成路桥公司总经理，负责公司全面工作。违反《安全生产法》第十八条①规定，安全生产职责履行不到位，

①《安全生产法》第十八条规定：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故。”

依据《安全生产法》第九十二条第(一)项①规定，建议唐山市丰南区应急管理局对其处上一年度年收入30%，即人民币42480元罚款的行政处罚;违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款②规定，事故发生后，未向负有安全监督管理职责的有关部门报告，对事故瞒报负有主要责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第二项③规定，建议由唐山市丰南区应急管理局对其处上一年度年收入100%，即人民币141600元罚款的行政处罚。上述两项合并处罚款人民币184082

元的行政处罚。

(四)对事故责任单位的行政处罚建议。

大成路桥公司安全生产主体责任落实不到位、安全生产风险管控及事故隐患排查不到位、安全教育培训不到位、安全检查不到位，对事故的发生负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规

①《安全生产法》第九十二条第(一)项规定：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款： (一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;”

②《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

③《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第13号)第十三条：事故发生单位的主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员有《安全生产法》第一百零六条《条例》第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款。其中第二项为：谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入100%的罚款。

定(试行)》第十四条第二款①规定，建议唐山市丰南区应急管理局对唐山大成路桥有限公司处人民币50万元罚款的行政处罚。事故发生后，未向丰南区负有安全监督管理职责的有关部门报告事故情况，对事故瞒报负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十二条②和《国家安全监管总局安全生产行政处罚自由裁量标准》③规定，建议由唐山市丰南区应急管理局对唐山大成路桥有限公司处人民币100万元罚款的行政处罚，两项合并处人民币150万元罚款的行政处罚。

五、事故防范及整改措施建议

(一)大成路桥公司必须深刻汲取“12·11”物体打击事故教训，牢固树立安全生产红线意识，按照《唐山市交通运输局安委办关于认真贯彻落实全国、全省安全生产电视电话会议和全市安全生产工作会议精神 进一步抓好安全生产工作的通知》要求，继续全面深化大排查大整治攻坚行动，加强本公司安全管理，确

①《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条 事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。

事故发生单位有本条第一款规定的行为且有谎报或者瞒报事故情节的，处50万元的罚款。

②《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第13号)第十二条：事故发生单位有《条例》第三十六条规定行为之一的，依照《国家安全监管总局关于印发<安全生产行政处罚自由裁量标准>的通知》(安监总政法〔2010〕137号)等规定给予罚款。

③《国家安全监管总局安全生产行政处罚自由裁量标准》：事故发生单位谎报或者瞒报事故的，发生一般事故的，处100万元以上150万元以下的罚款。

保生产安全。要组织召开安全生产警示教育会，对“12·11” 事故的原因和教训进行深入的剖析，总结教训，不断提高全公司的安全生产责任意识。

(二)大成路桥公司要根据安全生产法律、法规要求，结合行业特点和自身实际建立健全安全生产责任制、规章制度、操作规程;组织公司及各项目部开展安全生产风险因素辨识管控及事故隐患排查活动，逐岗位进行全面辨识、排查，对辨识出的风险因素逐一制定科学有效的管控措施并建立台账，对排查出的事故隐患逐条登记建账并制定整改计划，在落实整改的同时，分析隐患存在的原因，制定对策，提高安全生产管理水平。

(三)大成路桥公司要对全员开展一次安全风险因素辨识管控教育培训，激励和引导员工树立安全风险意识、熟悉岗位安全风险并严格按管理标准进行操作，提高从业人员技术素质和业务能力，增强安全防范意识，增强自保互保能力。要加强新入厂职工的“三级”安全教育培训，入厂前未落实“三级”安全教育培训及培训考核不合格人员严禁上岗作业。

(四)大成路桥公司要加强安全生产法律、法规学习，严格遵守《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，切实做好生产安全事故信息报告工作，要及时、如实上报事故情况，不得迟报、漏报、谎报和瞒报事故。

唐山大成路桥有限公司

“12·11”物体打击瞒报事故调查组