唐山文丰轮毂有限公司“9·20”高处坠落瞒报事故调查报告

2017年9月20日14时许，唐山文丰山川轮毂有限公司在进行转炉烟道检修作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

事故发生后，唐山文丰山川轮毂有限公司未向曹妃甸区安全生产监督管理局和其他负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。经群众举报，查证属实。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律法规，经唐山市曹妃甸区人民政府批准，2019年1月16日，成立了由区安监局、监察委、公安局、总工会、中小企业园区管委会等单位人员组成的“唐山文丰山川轮毂有限公司‘9·20’高处坠落瞒报事故调查组”(以下简称事故调查组)，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况及死者情况

(一)事故单位情况。

唐山文丰山川轮毂有限公司，成立于2007年9月，企业类型：有限责任公司，中外合资企业，法定代表人：李宝龙，统一社会信用代码：91130230666573139J，经营范围为：铁路机车轮毂制造、销售;机械零部件加工;销售生铁、还原铁、钢坯、钢材;通用设备、专用设备修理;机电设备安装工程、房屋建筑工程施工;劳务分包;货物进出口等。现有主要装备包括：180㎡步进式烧结机2台;1080m3高炉2座，配套BPRT机组2套;600t混铁炉1座、120t转炉2座、LF炉2座、VD炉2座;14m弧φ280-600mm三机三流圆坯连铸机1台、(250-400)mm×(1600-2500)mm特厚板坯连铸机1台、(200-250)mm×(1500-1800)mm板坯连铸机1台、16-60t钢锭浇铸线2条;4300mm特厚板生产线1条。配套400t/d白灰竖窑1座;5万m3转炉煤气柜1座、7500N m3/h和12000N m3/h制氧机组各1套;25MW煤气发电机组2台，综合污水处理站1座。该公司具有年产240万吨特钢生产能力，目前有员工3300人，设置独立的安全处，有安全员100余人。

(二)死者情况。

李志强，男，37岁，2015年5月14日入职唐山文丰山川轮毂有限公司，并签订正式劳动合同。2017年9月20日，李志强受伤;2017年9月28日，李志强救治无效死亡。

二、事故发生经过及救援、上报情况

(一)事故发生经过。

2017年9月20日，唐山文丰山川轮毂有限公司炼钢车间1号转炉炉长唐柳发现1号转炉烟道漏水，上报情况后由炼钢车间组织停炉检修(停炉检修期间，1号转炉处于炉底向上的倒扣状态)，李志强所在班组承担检修任务(李志强系班组长)。9月20日14时许，李志强来到1号转炉人孔平台(距离1号转炉炉底约18米)，李志强佩戴好安全带和安全绳后，将安全绳另外一端固定在人孔附近的卷筒上。随后，李志强从人孔进入1号转炉烟道内，班组其他人操作卷筒控制安全绳下降并进行监护。李志强以脚蹬烟道内壁借力移动的方式检查烟道漏点。当李志强检查至距离1号转炉炉底约9米处时，安全绳发生断裂，李志强从烟道内坠落至1号转炉炉底，发生安全事故。

(二)事故救援过程。

在1号转炉平台上清扫卫生的唐柳发现李志强高处坠落后，立即呼唤现场的柏建宾，柏建宾从中控室找来一副担架，二人迅速进入位于1号转炉平台上的空废钢料斗内。唐柳通过对讲机指挥天车司机将废钢料斗提升并搭接在1号转炉炉底上，唐柳和柏建宾合力将李志强抬进废钢料斗中，之后唐柳指挥天车将废钢料斗降落至1号转炉平台。到达1号转炉平台时，已有人拨打了120急救电话，柏建宾等人会同其他工人用担架将李志强抬出炼钢车间，抬到厂区道路上等待救护车到来。约10分钟后，救护车到达现场，将李志强送往曹妃甸区医院救治，之后，唐山文丰山川轮毂有限公司又联系医院将李志强转入唐山市人民医院救治。2017年9月28日，李志强在救治8天后，医治无效死亡，死亡原因为重度颅脑损伤。

事故上报情况。事故发生后，1号转炉炉长通知了炼钢车间安全科长柏建宾，柏建宾向公司安全部长李福强上报了事故，李福强上报主管安全生产副总于树金，于树金电话告知了公司法定代表人李宝龙。李宝龙得知事故情况后，未按规定向安全生产监管部门报告事故，造成事故瞒报。

四、事故原因和性质

(一)直接原因。

维修工李志强佩戴安全绳在转炉烟道内进行高处作业时，安全绳断裂导致李志强高处坠落，受伤后死亡。

(二)间接原因。

1.责任落实方面：唐山文丰山川轮毂有限公司违反了《安全生产法》第十九条第二款②的规定，公司安全管理人员对炼钢车间安全管理缺乏有效监督，安全生产责任制落实不到位;违反了《安全生产法》第三十八条第一款③的规定，履行安全检查职责不力，未及时发现转炉烟道检修存在高处坠落风险并消除安全隐患。

2.安全管理方面：唐山文丰山川轮毂有限公司违反《河北省冶金企业安全生产监督管理规定》第二十五条④的规定，转炉烟道检修未制定安全技术措施及应急方案，未安排专职安全管理人员进行现场监护。违反了《河北文丰实业集团高处作

①《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

②《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

③《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

④《河北省冶金企业安全生产监督管理规定》第二十五条冶金企业进行危险性较大的检修作业以及煤气区域的吊装作业、动火作业、动土作业、断路作业、高处作业、盲板抽堵作业和受限空间作业等高危作业，应当制定安全技术措施及应急方案，并经本单位有关专业管理机构和安全生产管理机构审查同意，安全生产管理机构应当派专人到检修现场进行监督。

业安全管理制度》7.2条①的规定，烟道检查高处作业未报公司安全处审批，由炼钢车间擅自组织实施。

3.教育培训方面：唐山文丰山川轮毂有限公司违反了《安全生产法》第二十五条②的规定，安全教育培训不到位，员工风险辨识能力低;违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条③的规定，检修过程中高处作业人员无证上岗。

(三)事故性质。

这是一起因企业安全管理不到位引发的一般瞒报生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)建议免于追究责任人员。

炼钢车间转炉段长李春军、炼钢车间维修段长吴远贵、炼钢车间车间主任兼生产副总尹元楼责任落实、安全管理、教育培训不到位，对事故发生负有安全管理责任。鉴于上述3人在事故发生后早已离职，建议免于追究责任。

(二)企业内部处理人员。

1.柏建宾，男，唐山文丰山川轮毂有限公司炼钢车间安全科长，负责现场安全检查、作业安全监护、安全教育培训等工

①《河北文丰实业集团高处作业安全管理制度》7.2条二级、三级高处作业由分厂审核后，报安全处审批。

②《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

③《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。

作。违反了《安全生产法》第二十二条①的规定，隐患排查不力，未发现转炉烟道检修作业高处坠落安全隐患;安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄、安全技能不足。违反《河北省冶金企业安全生产监督管理规定》第二十五条②的规定，转炉烟道检修未制定安全技术措施及应急方案，未安排专职安全管理人员进行现场监护。违反了《河北文丰实业集团高处作业安全管理制度》7.2条③的规定，烟道检查高处作业未报公司安全处审批，由炼钢车间擅自组织实施，对事故发生负有重要责任。建议由唐山文丰山川轮毂有限公司按照本企业职工管理有关规定给予10000元经济处罚。

2.李福强，男，原唐山文丰山川轮毂有限公司安全处长(现任环保处长)，负责规章制度制定、安全监督检查、安全教育培训等工作。违反《安全生产法》第二十二条①的规定，安全管理不到位，隐患排查不及时，组织安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，缺乏风险辨识能力;违反《河北文丰实业集团安全生产责任制度》8.1.3条④规定，对《高处作业安全管理制度》等规章制度落实不力，对事故发生负有重要责任。建议由唐山文丰山川轮毂有限公司按照本企业职工管理有关

①《中华人民共和国安全生产法》第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责：(一)组织或参与拟定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育培训情况;(三)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;(四)组织或参与本单位应急救援演练;(五)检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

②《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

③《河北文丰实业集团高处作业安全管理制度》7.2条二级、三级高处作业由分厂审核后，报安全处审批。

④《河北文丰实业集团安全生产责任制度》8.1.3条负责组织拟订公司安全生产规章制度，安全生产责任制、安全生产管理制度、操作规程、生产安全事故应急救援预案和规定、标准，经总经理批准后发布执行。对执行情况进行监督检查，并定期组织、指导公司及各部门开展生产安全事故和岗位应急救援演练。

规定给予15000元经济处罚。

3.于树金，男，唐山文丰山川轮毂有限公司安全副总，负责公司安全生产全面工作，违反了《河北省安全生产条例》第五条第二款①的规定，组织公司安全监督检查不到位，安全管理存在薄弱环节;违反了《河北文丰实业集团安全生产责任制

度》6.4.8条②的规定，对炼钢车间安全生产工作督导检查不力，对事故发生负有重要责任。建议由唐山文丰山川轮毂有限公司按照本企业职工管理有关规定给予15000元经济处罚。

(二)建议给予行政处罚人员。

4.李宝龙，男，唐山文丰山川轮毂有限公司总经理，负责公司生产经营全面工作，具有主要负责人安全资格证书。违反了《安全生产法》第十八条③的规定，履行安全生产管理职责不到位、督促检查安全生产工作不力。推进安全制度、措施落实不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项④之规定，建议由曹妃甸区应急管理局对其处上一年年收入95404元30%的罚款，计28621元;事故发生后，李宝龙未按规定上报生产安全事故，造成事故瞒报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂

①《河北省安全生产条例》第五条第二款生产经营单位主要负责人是本单位安全生产第一责任人;分管安全生产工作的负责人承担安全生产综合管理领导责任;其他负责人对其分管工作范围内的安全生产承担直接领导责任。

②《河北文丰实业集团安全生产责任制度》6.4.8条检查公司及各部、厂、处室领导的生产安全工作情况。

③《中华人民共和国安全生产法》第十八条生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作富有下列职责：(一)建立健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案;(七)如实报告生产安全事故。

④《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款;

行规定》第十三条第二项①之规定，建议由曹妃甸区应急管理局对其处上一年年收入95404元100%的罚款，计95404元。建议由曹妃甸区应急管理局对以上两项违法行为合并给予124025元的罚款。

(三)对事故责任单位的行政处罚建议。

1.唐山文丰山川轮毂有限公司违反《安全生产法》第三十

八条第一款②的规定，制度落实不力，隐患排查不到位，未能及时发现并消除安全隐患;违反《安全生产法》第二十五条③的规定，安全教育培训不到位，员工风险辨识能力低;违反了《安全生产法》第十九条第二款④的规定，安全生产责任制落实不到位;违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条⑤的规定，高处作业人员无证上岗作业;违反了《河北省冶金企业安全生产监督管理规定》第二十五条⑥的规定，烟道检修未制定安全技术措施及应急方案，专职安全管理人员现

场监督缺失;违反了《河北文丰实业集团高处作业安全管理制

①《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第十三条第二项事故发生单位的主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员有《条例》第三十六条规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：(二)谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入100%的罚款。

②《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

③《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

④《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

⑤《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。

⑥《河北省冶金企业安全生产监督管理规定》第二十五条冶金企业进行危险性较大的检修作业以及煤气区域的吊装作业、动火作业、动土作业、断路作业、高处作业、盲板抽堵作业和受限空间作业等高危作业，应当制定安全技术措施及应急方案，并经本单位有关专业管理机构和安全生产管理机构审查同意，安全生产管理机构应当派专人到检修现场进行监督。

度》7.2条①的规定，烟道检查高处作业未报公司安全处审批，由炼钢车间擅自组织实施。依据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第十四条②之规定，对其处50万元的罚款;事故发生后，存在瞒报行为，依据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第十二条③之规定，参照《国家安全监管总局关于印发〈安全生产行政处罚自由裁量标准〉的通知》，对其处100万元的罚款。建议由曹妃甸区应急管理局对以上两项违法行为合并给予150万元的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

(一)严格落实安全生产责任。唐山文丰山川轮毂有限公司要坚决贯彻安全生产相关法律法规，进一步完善安全生产责任制以及各类规章制度、操作规程，不折不扣贯彻执行。企业主要负责人要加大安全生产工作督导检查力度，增加安全管理力量;分管负责人、安全管理人员要履职尽责，严格按照法律法规加强安全管理，消除安全隐患。各级生产管理人员要按照管生产、管安全的原则落实一岗双责，做到不安全、不生产。

(二)强化现场作业安全管理。唐山文丰山川轮毂有限公司要认真汲取事故教训，进行全覆盖、无死角的安全生产自查自纠，对各类隐患要建立台账，落实责任人、整改期限和整改

①《河北文丰实业集团高处作业安全管理制度》7.2条二级、三级高处作业由分厂审核后，报安全处审批。

②《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第十四条事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤，或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。事故发生单位有本条第一款规定的行为且有谎报或者瞒报事故情节的，处50万元的罚款。

③《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第十二条第一款事故发生单位有《条例》第三十六条规定行为之一的，依照《国家安全监管总局关于印发<安全生产行政处罚自由裁量标准>的通知》(安监总政法〔2010〕137号)等规定给予罚款。

措施，坚决整改到位，确保不留隐患。要进一步加强作业现场的安全管理，加强对检维修作业的安全方案论证和安全交底，加强现场监护，落实安全防范措施。

(三)加强安全业务技能培训。唐山文丰山川轮毂有限公司要严格审核从业人员资格证书，保障高处作业等特种作业人员持证上岗。要加强各类人员安全培训，不断提升员工的安全意识和安全技能，坚决各类违章作业现象，消除人的不安全行为。要加强对企业安全管理人员的培训，提升安全管理水平，保障企业安全生产。

(四)开展安全事故警示教育。唐山文丰山川轮毂有限公司要深刻汲取事故教训，开展事故案例分析警示教育活动，提高从业人员事故防范和处置能力。要加强《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规学习，使各类人员掌握事故上报、应急处理等知识，杜绝瞒报、漏报等现象发生。

唐山文丰山川轮毂有限公司

“9·20”高处坠落瞒报事故调查组

2019年 3月26日